Antragsformular

Kontaktperson:

Bevollmächtigter: neinja
Beziehung zur Betreuungsperson:


Vorname


Nachname


Straße, Nr.


PLZ, Ort


Haustelefon


Mobiltelefon


Büronummer


eMail-Adresse




Gewünschter Beginn der Betreuung


Voraussichtliche Dauer der Betreuung:

Sonstige an der Betreuung beteiligte Kontakte:

Pflegedienst

Adresse / Telefon

Besuchsdienste

Adresse / Telefon

Tagespflege

Adresse / Telefon

Angehörige

Adresse / Telefon

Kundendaten (zu betreuende / pflegende Person):

Vorname


Nachname


Straße, Nr.


PLZ, Ort


Haustelefon


Mobiltelefon

Größe (cm):

Gewicht (Kg):

Pflegestufe: neinja

Raucher/in: neinja


Familienstand:
alleine lebendverwitwetverheiratetin Gemeinschaft lebend


Haustiere:
neinja



Rahmenbedingungen der Wohnsituation:
EinfamilienhausMehrfamilienhausWohnungGroßstadtKleinstadtDorfländlich



Besteht ein Hausnotrufsystem?
neinja


Grundsätzliches (allgemeine Hinweise/Besonderheiten im Umgang mit der Pflegeperson):


Hobbys der Pflegeperson:
Gewohnheiten der Pflegeperson:
Vorlieben der Pflegeperson:

Bewusstseinszustand der Pflegeperson:
klar ansprechbarsomnolent (Benommenheit)zeitweise nicht orientiertdesorientiertWeglauftendenzkomatösdepressiv (zeitlich, personell, örtlich, situativ)psychosoziale Hinweise / sonstiger Bewusstseinszustand der Pflegeperson:

Kommunikationstand der Pflegeperson:
spricht / versteht deutschspricht fremdsprachig:

sprachliche Einschränkungen der Pflegeperson:
keinesonstige sprachliche Einschränkungen:

Seheinschränkungen der Pflegeperson:
keineblindSehvermögen zu: % vorhanden

Höreinschränkungen der Pflegeperson:
keineleichtmittelschwergehörlos

Atmungseinschränkungen der Pflegeperson:
keineAsthmaSchalfapnoe (Atemaussetzer)Ruhedyspnoe (erschwerte Atmung)Belastungsdyspnoe (erschwerte Atmung)

Krankheiten der Pflegeperson:
vermehrter Harndrangnächtlich häufiges WasserlassenVerstopfunghäufig DiarrhoeInkontinenzAltersvergesslichkeitbeginnende DemenzDemenzAlzheimerArthroseArthritisOsteoporoseRheumaGehschwächeHypertonie (Bluthochdruck)Hypotonie (Blutniederdruck)HerzinsuffizienzDepressionParkinsonMultiple SkleroseSchlaganfallHerzinfarkt

Diabetes:

Behinderungen:

Krebs:

Lähmung:

Allergien:

ansteckende Krankheiten:

sonstige Krankheiten:


Ernährungszustand der Pflegeperson:
normaladipös (übergewichtig)kachektisch (abgemagert)


Mobilität der Pflegeperson:
mobilsturzgefährdetHilfe beim GehenGehstockRollatorRollstuhlbettlägerig (ohne Lagerung)

muss gelagert werden:


Ruhe und Schlafen / Tagesstruktur der Pflegeperson:
EinschlafproblemeDurchschlafproblemeveränderter Tag / Nacht-Rhythmusausschlafen lassenhält gerne Mittagsschlaf
Morgens wecken um: Uhr


Gibt es eine Medikation zum Schlafen?
neinja:


Vorhandene Pflegehilfsmittel:
BrilleKontaktlinsenHörgerätZahnprotheseUrinflascheToilettenstuhlDuschstuhlWannenliftGehstockRollatorRollstuhlGelkissenWechseldruckmatratzePflegebettLagerungshilfen

Orthesen:

Prthesen:

sonstige Hilfsmittel:


Vorhandene Hilfsmittel zum Transfer:
TreppenliftLiftDrehscheibe



Benötigte Hilfe bei Körperpflege und anderen Tätigkeiten:
Ankleiden / AuskleidenAufstehen / zu Bett gehenBaden / DuschenHaare waschenHaare kämmenGesichtMundpflegeRasierenOberkörperRückenArmeBeineGesäßNagelpflegeFußpflegeIntimpflegeToilettengangWechsel von Inkontinenzartikeln (z.B. Windeln)
Gewohnheiten / Probleme bei der Durchführung der Körperpflege der Pflegeperson:


Benötigte Hilfe bei der Nahrungsaufnahme:
neinteilweisekomplett unterstützendPEGPort



Ernährung:
Vollkostpassierte Kostspezielle DiätDiabetesohne Schweinohne RindvegetarischsalzarmPEG-SondeMagensondeerhöhte Gefahr des Verschluckens
sonstige Ernährung:

Nahrungsallergien:



Ausstattung des Zimmers für die Betreuungskraft:

eigener Wohnbereicheigenes Zimmereigenes BadBettTischSchrankTVPCInternet

Anforderungen an die Betreuungskraft:

Geschlecht:
FrauMannegal

Führerschein:
ja, mit FahrpraxisPkw vorhandenneinegal

Rauchen:
absoluter NichtraucherRaucherRauchen ok, aber nur draußenegal

Besondere Anforderung an eine Ausbildung:
neindiplomierte KrankenschwesterSeniorenbetreuerinHauswirtschaftskraft

Nachteinsätze:
nieab und zuhäufigjede Nacht, ca.:

Begleitung bei Arztbesuchen:
immermanchmalnie


Hilfe beim Transfer der Pflegeperson:
neinPflegeperson kann aktiv mithelfenTeilhilfe der Pflegepersonvollständige Übernahme Betreuungskraft


Haushaltsführung inkl. Kochen, Wäsche, Hausputz, Einkaufen etc.:
für 1 Personfür 2 Personen

Hilfe bei der Nahrungszubereitung:
neinteilweiseja

Kochen:
ja, gut kochennein

Gartenarbeit:
neinfreiwilligja:

Welche Erwartungen / Vorstellungen haben Sie an die Betreuungskraft?

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