Antragsformular

    Kontaktperson:

    Bevollmächtigter: neinja
    Beziehung zur Betreuungsperson:


    Vorname


    Nachname


    Straße, Nr.


    PLZ, Ort


    Haustelefon


    Mobiltelefon


    Büronummer


    eMail-Adresse




    Gewünschter Beginn der Betreuung

    Sonstige an der Betreuung beteiligte Kontakte:

    Pflegedienst

    Adresse / Telefon

    Besuchsdienste

    Adresse / Telefon

    Tagespflege

    Adresse / Telefon

    Angehörige

    Adresse / Telefon

    Kundendaten (zu betreuende / pflegende Person):

    Vorname


    Nachname


    Straße, Nr.


    PLZ, Ort


    Haustelefon


    Mobiltelefon

    Alter:
    Größe (cm):

    Gewicht (Kg):

    Pflegestufe: neinja

    Raucher/in: neinja


    Familienstand:
    alleine lebendverwitwetverheiratetin Gemeinschaft lebend


    Haustiere:
    neinja



    Rahmenbedingungen der Wohnsituation:
    EinfamilienhausMehrfamilienhausWohnungGroßstadtKleinstadtDorfländlich



    Besteht ein Hausnotrufsystem?
    neinja


    Grundsätzliches (allgemeine Hinweise/Besonderheiten im Umgang mit der Pflegeperson):


    Gewohnheiten der Pflegeperson:
    Hobbys der Pflegeperson:

    Bewusstseinszustand der Pflegeperson:
    klar ansprechbarsomnolent (Benommenheit)zeitweise nicht orientiertdesorientiertWeglauftendenzkomatösdepressiv (zeitlich, personell, örtlich, situativ)psychosoziale Hinweise / sonstiger Bewusstseinszustand der Pflegeperson:

    Kommunikationstand der Pflegeperson:
    spricht / versteht deutschspricht fremdsprachig:

    sprachliche Einschränkungen der Pflegeperson:
    keinesonstige sprachliche Einschränkungen:

    Seheinschränkungen der Pflegeperson:
    keineblindSehvermögen zu: % vorhanden

    Höreinschränkungen der Pflegeperson:
    keineleichtmittelschwergehörlos

    Atmungseinschränkungen der Pflegeperson:
    keineAsthmaSchlafapnoe (Atemaussetzer)Ruhedyspnoe (erschwerte Atmung)Belastungsdyspnoe (erschwerte Atmung)

    Krankheiten der Pflegeperson:
    vermehrter Harndrangnächtlich häufiges WasserlassenVerstopfunghäufig DiarrhoeInkontinenzAltersvergesslichkeitbeginnende DemenzDemenzAlzheimerArthroseArthritisOsteoporoseRheumaGehschwächeHypertonie (Bluthochdruck)Hypotonie (Blutniederdruck)HerzinsuffizienzDepressionParkinsonMultiple SkleroseSchlaganfallHerzinfarkt

    Diabetes:

    Behinderungen:

    Krebs:

    Lähmung:

    Allergien:

    ansteckende Krankheiten:

    sonstige Krankheiten:


    Ernährungszustand der Pflegeperson:
    normaladipös (übergewichtig)kachektisch (abgemagert)


    Mobilität der Pflegeperson:
    mobilsturzgefährdetHilfe beim GehenGehstockRollatorRollstuhlbettlägerig (ohne Lagerung)

    muss gelagert werden:


    Gibt es eine Medikation zum Schlafen?
    neinja:


    Vorhandene Pflegehilfsmittel:
    BrilleKontaktlinsenHörgerätZahnprotheseUrinflascheToilettenstuhlDuschstuhlWannenliftGehstockRollatorRollstuhlGelkissenWechseldruckmatratzePflegebettLagerungshilfen

    Orthesen:

    Prothesen:

    sonstige Hilfsmittel:


    Vorhandene Hilfsmittel zum Transfer:
    TreppenliftLiftDrehscheibe



    Benötigte Hilfe bei Körperpflege und anderen Tätigkeiten:
    Ankleiden / AuskleidenAufstehen / zu Bett gehenBaden / DuschenHaare waschenHaare kämmenGesichtMundpflegeRasierenOberkörperRückenArmeBeineGesäßNagelpflegeFußpflegeIntimpflegeToilettengangWechsel von Inkontinenzartikeln (z.B. Windeln)
    Gewohnheiten / Probleme bei der Durchführung der Körperpflege der Pflegeperson:


    Benötigte Hilfe bei der Nahrungsaufnahme:
    neinteilweisekomplett unterstützendPEGPort



    Ist spezielle Ernährung nötig:
    Vollkostpassierte Kostspezielle DiätDiabetesohne Schweinohne RindvegetarischsalzarmPEG-SondeMagensondeerhöhte Gefahr des Verschluckens
    sonstige Ernährung:

    Nahrungsallergien:



    Ausstattung des Zimmers für die Betreuungskraft:

    eigener Wohnbereicheigenes Zimmereigenes BadBettTischSchrankTVPCInternet

    Anforderungen an die Betreuungskraft:

    Geschlecht:
    FrauMannegal

    Führerschein:
    ja, mit FahrpraxisPkw vorhandenneinegal

    Rauchen:
    absoluter NichtraucherRaucherRauchen ok, aber nur draußenegal

    Nachteinsätze:
    nieab und zuhäufigjede Nacht, ca.:


    Hilfe beim Transfer der Pflegeperson:
    neinPflegeperson kann aktiv mithelfenTeilhilfe der Pflegepersonvollständige Übernahme Betreuungskraft


    Haushaltsführung inkl. Kochen, Wäsche, Hausputz, Einkaufen etc.:
    für 1 Personfür 2 Personen

    Hilfe bei der Nahrungszubereitung:
    neinteilweiseja

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